Diabetesformulier – Apotheek Hattem – Hattem

Apotheek Hattem

Apotheek Hattem

Vechtstraat 3 8051JM Hattem Tel:038-4442255 Fax:038-4441006

Services

Met de pil- en diabetesservice kunt u nu ook online uw anticonceptie- en diabetesmiddelen bij ons bestellen.

Update Corona Virus

Om de overdracht van het Corona Virus zo veel mogelijk te beperken willen we u vragen rekening te houden met het volgende:

  • Kom niet naar de apotheek als u last heeft van verkoudheid, hoesten, keelpijn, luchtwegklachten of koorts.
  • Er wordt geen contant geld geaccepteerd. Pinnen is wel mogelijk. Eventueel kunnen we iets op rekening zetten.
  • Houd in de apotheek zo veel mogelijk afstand tot andere klanten.
  • Houd in de apotheek zo veel mogelijk afstand tot onze medewerkers.
  • Kom alleen in de apotheek als het echt niet anders kan. Maak bij voorkeur gebruik van onze kluisjes of de mogelijkheid tot bezorgen.
  • Er mogen maximaal 5 klanten tegelijk in de apotheek aanwezig zijn.

Diabetesformulier

Wij bieden u de mogelijkheid via internet uw diabetes hulpmiddelen te bestellen. Voorwaarde is dat u insuline gebruikt of een machtiging heeft van uw verzekering. Al deze gegevens zijn nodig, zodat wij het voor u klaar kunnen zetten of bezorgen.
Slikt u tabletten en wilt u uw bloedglucose meten dan kan dat ook. Voor eventuele vergoeding van hulpmiddelen, kunt u contact opnemen met de apotheek.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord